糖尿病腎病
用藥指南
健康科普
糖尿病所致的腎臟損害稱(chēng)為糖尿病腎臟?。―KD），臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿白蛋白/肌酐比（UACR）>30 mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，連續(xù)2次以上24小時(shí)尿蛋白大于0.5g，且排除其他非糖尿病性原因?qū)е碌穆阅I臟??；腎活檢符合DKD病理改變。
糖尿病腎病的分期
以上分期為Ⅰ型糖尿病腎病的分期，2型糖尿病腎臟疾病分期尚缺少統(tǒng)一意見(jiàn)，有人主張可參照1型糖尿病腎臟疾病的分期，也有人提出2型糖尿病腎臟疾病僅分為4期，因2型糖尿病腎臟疾病患者發(fā)病初期不存在體積增大和GFR增加的現(xiàn)象。
糖尿病腎病的藥物治療
糖尿病腎臟疾病是一個(gè)有許多危險(xiǎn)因素和致病因素涉及的復(fù)雜疾病，DKD的藥物治療目標(biāo)主要是延緩腎臟病的進(jìn)展和降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生，以下這些藥物均有較為明確的證據(jù)顯示可以顯著降低蛋白尿和延緩腎功能下降的進(jìn)展，同時(shí)可以顯著減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
1.降壓藥物的選擇
對(duì)于DKD伴有蛋白尿患者強(qiáng)化降壓至<130/80 mmHg，可以進(jìn)一步減少27%的腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)以及14%的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。推薦UACR>30 mg/g的DKD患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80 mmHg。
對(duì)糖尿病伴高血壓且尿白蛋白/肌酐比（UACR）>300mg/g或eGFR<60ml/min/1.73 m2的患者，首選ACEI（普利）或ARB（沙坦）類(lèi)藥物治療，因其不僅減少心血管事件，而且可以延緩蛋白尿進(jìn)展，包括ESRD（終末期腎臟?。┑陌l(fā)生。
對(duì)不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類(lèi)藥物可延緩白蛋白尿進(jìn)展。
注意事項(xiàng)：ACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，調(diào)整治療方案。ACEI/ARB禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者。
常用的MRA有螺內(nèi)酯（第一代）、依普利酮（第二代）和非奈利酮（第三代）等。螺內(nèi)酯、依普利酮，既往研究證明可有效治療難治性高血壓并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高鉀血癥和eGFR下降的不良反應(yīng)。非奈利酮作為最新一代MRA對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體具有更高的選擇性和親和力，在降低白蛋白尿同時(shí)不增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。治療期間或劑量改變后4周內(nèi)監(jiān)測(cè)血鉀。
降糖藥物的選擇
對(duì)于估算的腎小球?yàn)V過(guò)率大于45的糖尿病患者，常推薦選擇鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈）。如果無(wú)法使用或者使用后仍不達(dá)標(biāo)，則可以選擇胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、艾塞那肽）；如果腎小球?yàn)V過(guò)率在15-30的范圍，直接選擇胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；已經(jīng)有腎衰竭（腎小球?yàn)V過(guò)率小于15）則選擇可以使用胰島素、利格列汀、那格列奈等降糖藥。還有一些藥物可能使腎臟獲益，像二甲雙胍或二肽基肽酶4抑制劑，代表藥物有西格列汀等；除了選藥之外，藥物劑量也要隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的不同而進(jìn)行調(diào)整。
SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。此類(lèi)藥物除降糖外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益。還可能通過(guò)增加鈉離子清除、滲透性利尿、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)功能、降低腎小球內(nèi)壓、抑制氧化應(yīng)激等機(jī)制，起到保護(hù)心腎的作用。
注意事項(xiàng)：注意用藥期間的不良反應(yīng)，可能發(fā)生骨折、泌尿系統(tǒng)感染、生殖道感染、酮癥酸中毒等，應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔必要時(shí)給予監(jiān)測(cè)和治療。
GLP-1受體激動(dòng)劑包括利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等。GLP-1屬于腸促胰素，其分泌受進(jìn)食活動(dòng)調(diào)節(jié)，具有葡萄糖濃度依賴(lài)性地刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的作用，并可延緩胃排空、抑制食欲、減輕體重。在2型糖尿病患者中，腸促胰素的效應(yīng)可能降低或缺乏，應(yīng)用長(zhǎng)效GLP-1 RA刺激腸促胰島素通路，不僅改善血糖調(diào)節(jié)和HbA1c、降低血壓、減輕體重，更重要的是可以發(fā)揮器官保護(hù)作用。
DDP-4抑制劑包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、維格列汀以及阿格列汀等。有研究顯示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用，但能否減少ESRD等腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏證據(jù)。
糾正血脂紊亂
保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重（如有指征），增加體力活動(dòng)，降脂的目標(biāo)膽固醇小于4.5mmol/L，低密度脂蛋白小于2.5mmol/L（若合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者，則應(yīng)控制在1.8 mmol／L以下），甘油三酯小于1.5mmol/L，高密度脂蛋白大于1.1mmol/L，可以選用他汀類(lèi)降脂藥物；若膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合其他降脂藥物（如依折麥布）。LDL-C達(dá)標(biāo)后，甘油三酯水平仍高，可在他汀類(lèi)藥物基礎(chǔ)上選用貝特類(lèi)藥物。
有關(guān)DKD患者降糖藥物的特性以及根據(jù)eGFR水平調(diào)整藥物用量的調(diào)整見(jiàn)圖1、2，具體應(yīng)用原則可參照相關(guān)的糖尿病臨床實(shí)踐指南。
▲圖1 糖尿病腎臟病患者選擇降糖藥物時(shí)的特性參考
注：SGLT2i 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1 RA 胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；DPP-4i 二肽基肽酶4抑制劑；CKD 慢性腎臟??；ASCVD 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。籥一級(jí)和二級(jí)研究證據(jù)證實(shí)獲益；b二級(jí)證據(jù)證實(shí)獲益；c藥物具有特異性
▲圖2 腎功能eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shí)降糖藥物劑量的調(diào)整建議
注：eGFR 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；SGLT2i 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1 RA 胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；DPP-4i 二肽基肽酶4抑制劑；a SGLT2i降糖效力隨著腎功能下降而降低，但有心身獲益的證據(jù)；b度拉糖肽、利拉魯肽、司美格魯肽在大型心血管臨床結(jié)局試驗(yàn)中已證明其心血管獲益；c達(dá)格列凈（10 mg、1次/d）被批準(zhǔn)應(yīng)用于eGFR為25~<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的情況；d不推薦eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 時(shí)作為降糖藥物，心力衰竭并eGFR<20 ml·min-1·（1.73 m2）-1 時(shí)不推薦使用。
本期供稿專(zhuān)家
王念華
腎內(nèi)科 副主任醫(yī)師
坐診時(shí)間：每周六全天
診室位置：門(mén)診二樓南側(cè)慢性病診療區(qū)5號(hào)診室
咨詢電話：0393-6163219
編輯：宣傳科
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