什么是氧療？
指各類缺氧的治療，除了消除引起缺氧的原因外，均可給予吸氧的治療。
什么是過度氧療？
一般是指吸入高濃度氧氣，即吸氧濃度（FiO2）>50%或長時間暴露于高氧環(huán)境所導(dǎo)致一系列病理改變的情況。
缺氧的分類
缺氧是指氧的供給不能滿足機(jī)體的代謝需要或由于氧化過程障礙，機(jī)體不能正常利用氧的病理生理狀態(tài)。根據(jù)發(fā)生的原因和血氧變化特點可以分為四種類型。
不同原因引起的缺氧，對于吸氧治療的反應(yīng)不同。對于伴PaO2降低的低張性缺氧，氧療的效果較好；而對于嚴(yán)重貧血、急性失血、組織細(xì)胞中毒等無PaO2降低的缺氧，氧療效果欠佳。
什么時候需要吸氧？
● PaO2＜60mmHg的急性低氧血癥；
●PaO2＜55mmHg的慢性低氧血癥，或 PaO2在55～60mmHg 伴有慢性肺動脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥或活動后 PaO2 明顯下降；
● 睡眠性低氧血癥或睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。
高氧和高氧血癥對機(jī)體各器官的影響
由于呼吸系統(tǒng)暴露于體內(nèi)最高濃度的氧，因此肺是首個受累器官。高氧對肺組織的影響與FiO2、吸氧時間相關(guān)。當(dāng)FiO2>60% 時，2周內(nèi)即可出現(xiàn)不同程度的肺損傷，FiO2>80%持續(xù)20d，可見肺小動脈數(shù)量減少，肺血管中α-平滑肌肌動蛋白含量適應(yīng)性增加，誘發(fā)右心肥厚。當(dāng)FiO2>95% 超過48h，即可引起肺部及腸道菌群的改變。吸入100%氧氣14h后可發(fā)生氣管刺激，隨著時間的延長，會出現(xiàn)纖毛活性降低，氣體擴(kuò)散能力進(jìn)行性下降，彌漫性肺泡損傷，肺纖維化等表現(xiàn)。最終導(dǎo)致急性肺損傷，并可繼發(fā)炎癥和吸收性肺不張。當(dāng)長時間于高氧環(huán)境中，導(dǎo)致高氧血癥的發(fā)生，一項回顧性研究顯示，高氧血癥與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生相關(guān)。
高氧可使大腦、心臟、視網(wǎng)膜和骨骼肌中的血管收縮。當(dāng)FiO2從30%調(diào)整為100%時，全身血管收縮增加8%，心輸出量減少10%，故高氧會損害微血管灌注，導(dǎo)致局部供氧減少。同時一項關(guān)于冠狀動脈造影的研究發(fā)現(xiàn)，過度高氧造成的高氧血癥會引起心輸出量減少，血管阻力增加，在心血管疾病患者中更為明顯。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧毒性通常為急性發(fā)作，可出現(xiàn)視覺聽覺障礙、頭暈頭痛、面部抽搐、意識混亂等表現(xiàn)。臨床常發(fā)生于高壓氧[>1個大氣壓的環(huán)境中，身體暴露于吸入100%氧氣]治療模式，當(dāng)超過2～3個大氣壓時，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。對于接受高壓氧治療的患者，需要密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)的變化，確保安全的治療。
長期暴露于高濃度氧會導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷。在早產(chǎn)兒中，視網(wǎng)膜沒有完全血管化，高氧可致血管閉塞，視網(wǎng)膜血管形成延遲。其作用機(jī)制是通過抑制促血管生成因子的產(chǎn)生和分泌影響視網(wǎng)膜血管的發(fā)育。高氧還可使視網(wǎng)膜血管收縮，視野縮小，視網(wǎng)膜電位消失乃至失明。
高氧可能通過誘導(dǎo)血管收縮和氧化應(yīng)激可引起血管收縮，導(dǎo)致骨骼肌微血管密度降低。高氧會加劇機(jī)械通氣誘導(dǎo)的膈肌氧化應(yīng)激和收縮功能障礙，近期一項動物實驗研究表明，機(jī)械通氣給予100%氧氣顯著增加膈肌血管阻力，減少灌注和氧氣輸送。
氧化損傷可發(fā)生在任何細(xì)胞和組織中。氧中毒對機(jī)體重要器官均可產(chǎn)生一系列損害，導(dǎo)致功能障礙，甚至功能衰竭。總之，氧療是一把雙刃劍，應(yīng)該警惕高氧血癥的不良反應(yīng)。
目前人體臨床維持生理狀態(tài)下的PaO2 ,即80-100mmHg 的氧療目標(biāo)是合適的，當(dāng)需要高濃度氧療時，需關(guān)注FiO2對呼吸系統(tǒng)的影響。當(dāng)機(jī)體處于重度或極端高氧血癥(PaO2>220mmHg)時，會對機(jī)體的各臟器產(chǎn)生不利影響。氧療需慎重，避免過度氧療。
如何選擇合適的吸氧濃度？
根據(jù)吸入氧濃度 FiO2 的高低可以分為低濃度氧療（＜40%，一般不超過 30%），中濃度氧療（40%～60%），高濃度氧療（＞60%）以及純氧吸入。不同濃度的氧療適應(yīng)證不同，要根據(jù)患者病情合理選擇：
低濃度氧療
適用于伴有 CO2 潴留的慢性低氧血癥患者，主要是 COPD 患者或家庭氧療，有助于避免高碳酸血癥加重。
中高濃度氧療
適用于單純低氧血癥而無明顯 CO2 潴留即通常所說的Ⅰ型呼吸衰竭患者。但應(yīng)避免長時間高濃度氧療，否則容易導(dǎo)致吸收性肺不張、肺部感染、氧中毒。
純氧吸入
一般用于建立人工氣道前后，或機(jī)械通氣過程中吸痰前后，以減少操作過程中發(fā)生的低氧血癥。對于致死性低氧血癥患者，嚴(yán)重、頑固性低氧血癥患者也應(yīng)給予高濃度或純氧治療，以挽救生命，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低FiO2。
重癥醫(yī)學(xué)科簡介
濮陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員60余人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師4人，擁有醫(yī)學(xué)博士1人、碩士12人，研究生導(dǎo)師1人（在培研究生5人）。開放床位70張，年收治危重患者1200余人，搶救成功率80%左右。常規(guī)開展機(jī)械通氣技術(shù)、纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)，IABP在心源性休克患者中的應(yīng)用，持續(xù)床旁血液凈化在感染性休克患者中的應(yīng)用，ARDS患者俯臥位通氣，重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，經(jīng)鼻盲插空腸置管，雙重血漿置換技術(shù)等，并率先在全市開展ECMO（體外膜肺氧合）在嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭患者中的應(yīng)用，承擔(dān)河南省科技攻關(guān)項目1項，參與多中心臨床試驗3項，全力以赴守護(hù)廣大人民群眾生命健康！
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