濮陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議
(征求意見稿）
濮陽市醫(yī)療保障局
年 月
甲方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
法定代表人：
地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
定點編號：
為保障我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、生育保險和離休干部參保人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)?；鸢踩?，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中辦發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《濮陽市人民政府關(guān)于印發(fā)<濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法>的通知》（濮政〔[2011〕84號）、《濮陽市職工生育保險實施細則》（濮陽市人民政府令2009年第2號）等法律法規(guī)及相關(guān)政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章 總 則
第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認真貫徹國家、省、市以及本地基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格和醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定，保證參保職工享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。
第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：市本級參保職工、異地就醫(yī)的參保職工、市本級生育保險參保職工、市直離休干部。
第三條 甲方確定乙方為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)的范圍有：
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：1、門診（ ）；2、住院（ ）；3、住院重特大疾?。?）；4、門診重癥慢性病（ ）；5、門診重特大疾?。? ）；6.門診特定藥品（）；7、家庭病床（ ）；8、康復(fù)治療（ ）。
（二）生育保險：1、生育門診（ ）；2、生育住院（ ）。
（三）離休待遇保障：1、門診（ ）；2、住院（ ）。
乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。
第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省、市及本地有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。
甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保職工的投訴渠道并公布，對參保職工維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時核實情況并予以處理。
第五條 甲方應(yīng)及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓(xùn)，接受乙方咨詢，按協(xié)議約定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。
第六條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門，明確院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配備專（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，做好醫(yī)保管理工作，為參保職工提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)。
協(xié)議履行期間，乙方屬法定代表人由黨政機關(guān)或國有企業(yè)任命的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生機構(gòu)合并或分離、法定代表人、名稱或地址其一發(fā)生變更的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更之日起20個工作日內(nèi)，持變更證明原件及相關(guān)材料；乙方屬其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，發(fā)生合并或分離、法定代表人、名稱或地址等任何一項發(fā)生變更的，本協(xié)議自動終止，乙方應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定及時申請定點服務(wù)。
協(xié)議履行期間，乙方的所有制形式、醫(yī)療機構(gòu)類別、醫(yī)療機構(gòu)級別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務(wù)部門負責(zé)人等發(fā)生變化時，應(yīng)在批準(zhǔn)變更之日起10個工作日內(nèi)，向甲方提供相關(guān)材料申請變更。經(jīng)甲方核實后，雙方協(xié)商是否改簽、延續(xù)、暫停或終止本協(xié)議，否則甲方有權(quán)單方終止本協(xié)議并拒付各項醫(yī)保費用。
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式向社會開展醫(yī)療保險宣傳，乙方應(yīng)當(dāng)在本機構(gòu)的顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，公布監(jiān)督舉報電話，并向參保職工宣傳醫(yī)療保險政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保職工提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。
第八條 甲方建立并及時維護本地為參保職工提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)生（師）信息庫，對納入醫(yī)生（師）庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方予以支付。乙方應(yīng)及時向甲方提供醫(yī)生（師）信息，并對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。
第九條 甲方通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用進行智能審核和實時監(jiān)控，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。
乙方應(yīng)當(dāng)對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保職工病歷、處方及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。乙方應(yīng)確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費用數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假或錯誤數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。
第十條 甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對乙方的違約行為進行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應(yīng)方式處理。同時，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。
第二章 診療服務(wù)
第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保職工提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。
第十二條 乙方應(yīng)建立完善的內(nèi)部審查制度，參保職工就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份與社會保障卡等就醫(yī)憑證進行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險費用結(jié)算。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保職工社會保障卡（或其他就醫(yī)憑證）。有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。
乙方在收治本地住院病人時，應(yīng)當(dāng)書面告知參保病人或家屬在住院3個工作日內(nèi)到乙方所屬的醫(yī)保管理服務(wù)部門辦理醫(yī)保登記備案手續(xù)。乙方未履行書面告知義務(wù)，參保職工按20個百分點降低報銷的費用由乙方承擔(dān)。
乙方在收治異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時，應(yīng)當(dāng)查驗其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應(yīng)當(dāng)及時告知參保病人或家屬，并協(xié)助其補辦相關(guān)手續(xù)。參保病人或家屬堅持直接住院的，應(yīng)要求其簽署知情同意書，并停止異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；乙方直接收治參保病人住院治療，未要求其簽署知情同意書，按20個百分點降低報銷的費用由乙方承擔(dān)。
乙方所屬的醫(yī)保管理服務(wù)部門應(yīng)建立在院參保病人全程醫(yī)保管理服務(wù)制度，對每位參保病人進行不少于兩次的身份核驗和醫(yī)保管理服務(wù)并建立記錄，記錄情況與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核掛鉤。省內(nèi)、外異地就醫(yī)的參保人員也應(yīng)納入乙方管理，對參保病人的身份進行核驗并建立記錄。
第十三條 乙方收治意外傷害參保職工住院時，首診醫(yī)生應(yīng)如實書寫醫(yī)療文書，詳細記錄受傷原因（有無其他責(zé)任人）、時間、地點、受傷部位等；未如實書寫醫(yī)療文書造成醫(yī)?；饟p失的，承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟和法律責(zé)任。對于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)告知參保職工，停止醫(yī)保結(jié)算。對于需進一步確認的，待乙方所屬的醫(yī)保管理服務(wù)部門核實后方可納入醫(yī)保支付。
第十四條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保職工住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保職工住院治療；不得要求未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保職工提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保職工及時辦理出院手續(xù)，參保職工拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結(jié)算。
第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保職工就醫(yī)建立病歷，病歷書寫規(guī)范，按照國家衛(wèi)生健康行政部門的要求進行并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。
乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。
第十六條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保職工知情同意權(quán)。參保職工住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費用，須由參保職工個人全部負擔(dān)的，以及使用實行最高限價的一次性醫(yī)用材料，乙方應(yīng)事先征得參保病人或其家屬同意，并簽字確認（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護人簽字確認）。
第十七條 參保職工住院期間，因乙方條件限制需到參保地其他定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查治療時，乙方所屬的醫(yī)保管理服務(wù)部門應(yīng)于檢查治療前為參保職工辦理外檢外治手續(xù)并登記備案，否則其醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保職工在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。
第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)向參保職工提供醫(yī)療費用查詢服務(wù)和費用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。
第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴(yán)格掌握參保地外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。參保職工在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。
確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保職工需轉(zhuǎn)參保地外治療的，乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定辦理。乙方屬三級定點醫(yī)療機構(gòu)、甲方指定的二級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)的，方可辦理參保職工異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第二十條 乙方為甲方門診重癥慢性病、門診重特大疾病等門診特殊疾病病人提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按甲方特殊門診疾病管理的相關(guān)規(guī)定，確定相應(yīng)的科室、專職醫(yī)生和臨床診療指南，規(guī)范門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，為參保職工提供門診特殊診療服務(wù)。
第二十一條 乙方屬甲方確定的康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)的，在收治新入院的康復(fù)參保職工后或預(yù)行康復(fù)的參保職工時，應(yīng)在一周內(nèi)將相關(guān)參保職工的臨床表現(xiàn)，入院診斷，所需的大型醫(yī)療檢查項目、治療原則、康復(fù)計劃（包括康復(fù)項目、部位、方法和療程等）、預(yù)計康復(fù)治療時間、目前康復(fù)評定和預(yù)后評估等相關(guān)情況形成書面資料留存?zhèn)洳椤?/p>
乙方在收治需進行康復(fù)治療的參保職工前，應(yīng)認真核實其以往康復(fù)治療情況，當(dāng)次及以后在乙方發(fā)生的超出《河南省基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（試行）》（豫人社醫(yī)療〔2016〕17號）規(guī)定的限定范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療費用，由乙方負擔(dān)。
乙方應(yīng)建立康復(fù)病人定期康復(fù)評定制度?？祻?fù)治療一個月時及出院前，須進行康復(fù)治療效果評定，并形成書面評定報告；康復(fù)至一個月，康復(fù)評定治療效果不佳的，須及時調(diào)整治療方案；康復(fù)治療至兩個月，康復(fù)評定治療效果仍不佳的，終止康復(fù)治療并為其辦理出院手續(xù)，否則甲方不予支付。
乙方非甲方確定的康復(fù)治療定點醫(yī)療機構(gòu)的，參保職工在乙方發(fā)生的超過兩周以上的康復(fù)治療費用，甲方不予支付。
第三章 藥品和診療項目
第二十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本省醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄，醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄，以及甲方確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保職工提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費用，甲方不予支付。
乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保目錄外項目使用分析評價制度，嚴(yán)格控制自費項目的使用比例，切實減輕參保職工個人負擔(dān)。
第二十三條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照市醫(yī)保局、藥品監(jiān)督、衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定，購進、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，及時調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。
藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實完整的購進和使用記錄，并建立真實、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬。藥品、醫(yī)用材料的購進記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型（型號）、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價格等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。
第二十四條 乙方對參保職工用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說明書適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費用，甲方不予支付。
乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。
第二十五條 乙方門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；門診重癥慢性病按不超過30天或一個最小包裝量的原則給藥；原則上每張?zhí)幏剿幤凡怀^5種。
第二十六條 參保職工出院時，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥和胰島素類針劑），帶藥一般為7天量，品種不超過3種，特殊情況下（指出院時病情較入院時無好轉(zhuǎn)或加重）帶藥不超過15天量，品種不超過5種。
第二十七條 乙方經(jīng)藥品主管部門批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的院內(nèi)制劑，醫(yī)療保障行政部門核定價格后，被列入省藥品目錄并批準(zhǔn)有醫(yī)保藥品編碼的，可納入醫(yī)保支付范圍。
第二十八條 乙方應(yīng)當(dāng)加強藥占比、診療項目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢查。
第二十九條 乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和診療項目內(nèi)部審批制度，按國家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。
第三十條 協(xié)議履行期間，乙方經(jīng)衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的新收費項目，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申請，并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)同意的，其費用由乙方負擔(dān)。具體申請程序如下：
1. 乙方向甲方提出增加診療項目或大型儀器設(shè)備使用的申請，并提供醫(yī)療保障行政部門印發(fā)的收費價格標(biāo)準(zhǔn)文件和批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付。
2. 甲方根據(jù)乙方的申請進行審核，對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；
3. 甲方審核結(jié)果在10個工作日內(nèi)告知乙方。甲方如同意乙方申請，按照醫(yī)療保障行政部門確定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十一條 被確定為門診特定藥品使用的定點醫(yī)療機構(gòu)，凡具有主治醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，經(jīng)所在定點醫(yī)療機構(gòu)推薦，報甲方備案后，確定為責(zé)任醫(yī)師。責(zé)任醫(yī)師負責(zé)為參保人員用藥申請給予評估確認，同時協(xié)助參保人員辦理有關(guān)（慈善）合作機構(gòu)申請藥品援助項目手續(xù)等；負責(zé)參保人員治療各個階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤等。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床治療指南，原則上每2-3個月（病情穩(wěn)定的可延長至6-12個月）對參保人員病情進行一次治療評估，在門診病歷中詳細記錄評估結(jié)果及最新治療方案，并妥善保管其影像學(xué)等資料備查。
第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員建立院內(nèi)門診病歷。原則上應(yīng)由參保人員本人自行到定點醫(yī)療機構(gòu)取藥,確因特殊原因,無法自行取藥的,可由責(zé)任醫(yī)師在申請表中填寫一名代取藥人,代取藥人需在乙方備案后方可代為取藥。
第三十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負擔(dān)部分由本人持社?？ɑ颥F(xiàn)金與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；納入報銷部分由定點醫(yī)藥機構(gòu)先行支付，每月匯總后向甲方申請結(jié)算。
第三十四條 乙方應(yīng)確保門診特定藥品、重特大疾病相關(guān)藥品供應(yīng)。
第四章 醫(yī)療費用結(jié)算
第三十五條 乙方應(yīng)當(dāng)按照省、市和本地醫(yī)療服務(wù)項目和價格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進行收費。未經(jīng)醫(yī)療保障行政部門和衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的項目不得收費，不得套用、提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費。
甲乙雙方對某些項目（含藥品）經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按談判確定標(biāo)準(zhǔn)支付。
對乙方提供的實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本以及社會各方面承受能力等因素，與乙方談判合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保職工即時結(jié)算醫(yī)療費用。參保職工在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保職工個人承擔(dān)的費用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。乙方在收治住院參保病人時，住院押金最高不得超過本人住院費用的50%（不含起付標(biāo)準(zhǔn)和自費費用）。參保人員經(jīng)急診搶救無效死亡的，其因急診發(fā)生的門診費用視同住院按規(guī)定報銷。
乙方為符合出院條件的參保職工辦理出院手續(xù)后，應(yīng)確保城鎮(zhèn)職工大病保險費用與基本醫(yī)療保險費用同步即時結(jié)算，各項費用結(jié)算手續(xù)應(yīng)在24小時內(nèi)完成。無特殊情況，乙方不得要求參保職工全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，無正當(dāng)理由不得拒絕異地參保職工即時結(jié)算費用。
第三十七條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月5日至10日（遇節(jié)假日順延）將上月參保職工的結(jié)算信息和醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表等資料報甲方，并按醫(yī)保規(guī)定留存相關(guān)資料備查。
乙方應(yīng)確保參保職工各項結(jié)算資料真實、完整。相關(guān)結(jié)算資料應(yīng)按照甲方及有關(guān)要求認真整理、及時歸檔，并保存10年以上。
第三十八條 甲方可通過智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核。甲方通過智能審核、人工復(fù)審等方式發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時告知乙方并說明理由，乙方應(yīng)當(dāng)及時向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費用。甲方通過組織第三方專家評審發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，甲方可直接拒付有關(guān)費用。
甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核。對抽查中查實的違規(guī)費用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。
第三十九條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本地醫(yī)保費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，在總額控制的基礎(chǔ)上，甲方可實施總額預(yù)算付費、按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按定額付費、按項目付費等付費方式向乙方支付醫(yī)療費用。
第四十條 甲方根據(jù)本地醫(yī)保基金收支預(yù)算情況，按照有關(guān)規(guī)定對乙方本年度醫(yī)保付費實行總額控制。具體控制額度甲、乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議簽訂前，甲方可暫按照乙方上年度控制總額，確定每月支付額度，按月向乙方預(yù)付。
甲方可將乙方的年度控制總額分配到月使用，確定每月支付額度，按月與乙方結(jié)算。乙方申報費用在月份額度內(nèi)的，甲方按規(guī)定支付；超出月份額度的，超出部分甲方暫緩支付，年末根據(jù)考核結(jié)果予以清算。
甲方可將其他地區(qū)參保職工在乙方聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用（異地費用）納入總額控制的范圍。
第四十一條 乙方應(yīng)落實首診負責(zé)和分級診療制度。
第四十二條 實行按項目付費的，甲方根據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)和乙方提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，按規(guī)定向乙方支付費用。
第四十三條 甲方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議管理，及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用，不得無故拖欠定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。甲方對乙方申報的醫(yī)療費用，甲方審核認定后，按付費方式規(guī)定計算應(yīng)支付金額，并在15個工作日內(nèi)向乙方撥付應(yīng)付金額的90％，剩余10％作為質(zhì)量保證金。遇特殊情況需進一步核實的，可暫緩支付。保證金在次年9月31日前根據(jù)考核結(jié)果返還。
第四十四條 甲方按照本協(xié)議，將向乙方結(jié)算的醫(yī)保費用支付到乙方對公賬戶。
（戶名： ，開戶行： ，賬號： ）。
第四十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家制定的醫(yī)院財務(wù)制度和醫(yī)院會計制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員工資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付或扣除的醫(yī)保費用，應(yīng)及時作沖賬處理。
第四十六條 參保職工與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費用甲方不予支付。
第五章 藥品集中采購和使用試點擴圍
第四十七條 甲、乙雙方應(yīng)認真貫徹執(zhí)行國家、河南省、濮陽市有關(guān)藥品集中采購和使用相關(guān)規(guī)定，保證參保人員按規(guī)定享受藥品集中采購和使用醫(yī)保待遇。
第四十八條 乙方應(yīng)通過濮陽市藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購平臺采購中選藥品，并按規(guī)定實行零差率銷售，嚴(yán)禁“二次議價”。
第四十九條 中選藥品的藥品采購款結(jié)算采取乙方與配送企業(yè)結(jié)算的方式。
為保證乙方與配送企業(yè)及時結(jié)算藥品采購款，建立醫(yī)?；痤A(yù)付制度。甲方在購銷合同簽訂后15個工作日內(nèi)，從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按中選藥品合同約定采購總金額的50%（濮陽市集中帶量招采按中選藥品合同約定采購總金額的30%）預(yù)付給乙方，作為乙方向企業(yè)支付藥品采購款的周轉(zhuǎn)資金，?？顚Ｓ?、專賬管理。
已開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算預(yù)付制的，甲方可在預(yù)付醫(yī)?；鹬忻鞔_用于向企業(yè)支付藥品采購款，不再單獨撥付預(yù)付基金。
第五十條 乙方作為藥品采購款結(jié)算第一責(zé)任人，使用醫(yī)保預(yù)付基金按購銷合同規(guī)定及時與配送企業(yè)結(jié)算中選藥品采購款，從收貨驗收到支付藥品采購款不得超過30日。
第五十一條 合同周期內(nèi)，甲方應(yīng)按規(guī)定及時向乙方支付包括中選藥品費用在內(nèi)的醫(yī)療費用。
乙方在收到甲方撥付的醫(yī)療費用后，應(yīng)及時補足已使用的醫(yī)保預(yù)付基金。合同周期結(jié)束后1個月內(nèi)乙方將中選藥品預(yù)付金本金及利息全額返還甲方指定的醫(yī)療保險基金賬戶。
第五十二條 乙方要暢通進院渠道，不得以費用控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的合理使用。
在保證合理治療前提下，乙方及時將中選藥品納入藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，確保優(yōu)先使用中選藥品。
第五十三條 乙方在確保完成約定采購量的前提下，可通過河南省公共資源交易中心醫(yī)藥采購平臺采購其他價格適宜的品種。采購量完成后，仍應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品，原則上合同周期內(nèi)中選藥品采購量不低于同通用名非中選藥品采購量（濮陽市集中帶量招采合同周期內(nèi)同通用名非中選藥品采購量不高于藥品采購量的30%。）
第五十四條 乙方要加強醫(yī)師和藥師的宣傳培訓(xùn)，保障患者用藥安全。
乙方應(yīng)按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、臨床診療規(guī)范及藥品臨床應(yīng)用指南，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。
乙方應(yīng)加強藥師在處方調(diào)劑審核中的作用，嚴(yán)格處方審核和處方點評，組織開展藥品臨床綜合評價，促進優(yōu)先選用中選藥品，促進科學(xué)合理用藥。
第五十五條 對使用中選藥品可能導(dǎo)致患者用藥調(diào)整的情況，乙方要做好臨床風(fēng)險評估、預(yù)案制定和物資儲備，開展用藥情況監(jiān)測及應(yīng)急處置，并對患者做好解釋說明。
第五十六條 乙方應(yīng)將中選藥品使用情況納入本單位醫(yī)務(wù)人員績效考核，并制定具體考核辦法。
第五十七條 甲方應(yīng)深化醫(yī)保支付方式改革，在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動乙方優(yōu)先使用中選藥品。
在制定2020年度醫(yī)?；鹂傤~控制額度時，對合理使用中選藥品、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的醫(yī)療機構(gòu)，不因中選藥品費用下降而降低當(dāng)年總額預(yù)算額度。對實行按病種、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組等付費方式使用中選藥品的，不因藥品費用下降而降低2020年度醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)。
乙方因使用中選藥品降低醫(yī)療成本，形成總額預(yù)算額度或按病種、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)余的，全部留給乙方。
第五十八條 對高血壓等門診重癥慢性病使用中選藥品，不調(diào)整該病種當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付限額。
第五十九條 甲方按照“按月監(jiān)測、年度考核”的方式，對乙方執(zhí)行國家藥品集中采購和使用情況進行考核。乙方要加強信息監(jiān)測,對中選藥品的采購、回款、使用，以及同通用名未中選藥品和同類可替代藥品的采購等情況進行動態(tài)監(jiān)測，并按要求向甲方報送相關(guān)數(shù)據(jù)。
第六十條 采購周期內(nèi)，乙方違反藥品集中采購和使用相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議的，甲方在《服務(wù)協(xié)議》基礎(chǔ)上，按照以下約定進行處理：
（一）乙方中選藥品處方量明顯下降，或者同一通用名非中選藥品采購量高于藥品采購量的30%的，甲方給予約談、限期整改。
（二）乙方未按購銷合同約定采購量完成中選藥品采購的，甲方給予約談，并從2020年年終結(jié)算額中進行扣減。
（三）乙方未按規(guī)定及時結(jié)算藥品采購款的，逾期3個月內(nèi)的，甲方給予約談、限期整改；逾期3-6個月的，甲方暫停醫(yī)療保險費用結(jié)算，并全部或部分扣除服務(wù)質(zhì)量保證金；逾期6個月以上的，甲方中止服務(wù)協(xié)議。
（四）納入醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫的乙方人員，違反藥品集中帶量采購和使用相關(guān)規(guī)定的，視情節(jié)給予暫?；蛉∠溽t(yī)保醫(yī)師資格。
對違反社會保險基金管理等法律法規(guī)的，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第六十一條 甲方有權(quán)向社會通報乙方執(zhí)行濮陽市藥品集中帶量采購和使用情況。
第六章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
第六十二條 雙方應(yīng)當(dāng)充分利用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保監(jiān)控（含審核）系統(tǒng)（以下簡稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接通過監(jiān)控系統(tǒng)進行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點時，應(yīng)及時反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時處理，不得影響參保職工結(jié)算。
第六十三條 甲乙雙方按照國家、省、市和本地的相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療費用的增長速度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。
第六十四條 甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機構(gòu)可定期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保職工提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方應(yīng)實施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。
第六十五條 乙方應(yīng)加強內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，制定費用管控具體措施，促使其提供合理診療服務(wù)，不得采用“開單費”等不當(dāng)激勵方式，嚴(yán)防過度醫(yī)療。
第六十六條 乙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)成本進行嚴(yán)格管理，嚴(yán)控服務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益，不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人；不得將超過指標(biāo)控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保職工自費。
第六十七條 乙方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療費用重點指標(biāo)的管控。
1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率不得超過8%；（僅限乙方為具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的三級定點醫(yī)療機構(gòu)或甲方指定的?？贫c醫(yī)療機構(gòu)）
2、大型設(shè)備檢查陽性率應(yīng)達到60%；
第六十八條 甲方建立參保職工滿意度評價制度，對乙方提供醫(yī)保服務(wù)的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費用等進行綜合評價。參保職工滿意度可由甲方委托第三方進行。
第六十九條 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對乙方進行定期或不定期考核，考核結(jié)果與本年度質(zhì)量保證金返還、年終清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。甲方對乙方提供的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并進行年度考核。
第七十條 甲方可對乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費用的對比分析情況、醫(yī)?？己私Y(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保職工和公眾媒體等進行通報。
第七章 信息系統(tǒng)
第七十一條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第七十二條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，并按甲方要求實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)及時、有效對接。乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，須到甲方備案，并經(jīng)甲方指定部門重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。
未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。
第七十三條 甲方按照國家、省、市要求建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料，以及疾病病種、醫(yī)療機構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容涉及乙方的，乙方應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確真實提供。
第七十四條 甲方更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時更新維護本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應(yīng)及時維護至甲方信息系統(tǒng)。
第七十五條 甲方建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應(yīng)有效與之對接，配合甲方及時將醫(yī)保智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。設(shè)定智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則時，甲方應(yīng)在一定范圍內(nèi)征求乙方的意見，規(guī)則確定后要告知乙方。
第七十六條 乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（護理）工作站，保證醫(yī)囑（護理）記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生工作（護理）站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購銷存管理系統(tǒng)時，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕。
第七十七條 乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｂ毠ぞ歪t(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。參保職工發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費用數(shù)據(jù)應(yīng)實時傳輸至甲方信息系統(tǒng)，最遲應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時內(nèi)上傳。未按時傳輸?shù)囊曳綉?yīng)當(dāng)說明原因，否則甲方可拒付相關(guān)費用。
第七十八條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家、省、市及本地信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保職工結(jié)算方便快捷，保證參保職工基本信息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保職工參保就醫(yī)信息。
第七十九條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保職工就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。如故障導(dǎo)致長時間無法結(jié)算的，乙方可實行手工結(jié)算，甲方應(yīng)當(dāng)予以支持。
第八章 生育保險管理
第八十條 乙方被確定為生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好生育保險工作，如有新政策新規(guī)定將另行通知。
第八十一條 乙方應(yīng)制定生育保險管理的具體措施，指定專人負責(zé)生育保險的管理工作。在職工生育住院時認真核對審查其身份證或社會保障卡、生育服務(wù)證或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)證明等證件；發(fā)現(xiàn)就診者所持證件與身份不符、生育服務(wù)證信息與實際生育情況不符時，應(yīng)拒絕記帳，將其證件復(fù)印留存，并及時通知甲方。
第八十二條 乙方應(yīng)為參保人員提供申領(lǐng)其他生育保險待遇所需的資料。
第八十三條 生育保險結(jié)算：乙方應(yīng)主動核對參保職工身份證、生育服務(wù)證、醫(yī)學(xué)出生（死亡）證明或計劃生育手術(shù)證明等相關(guān)證件，并將復(fù)印件存入結(jié)算檔案。
第九章 離休干部醫(yī)療保障
第八十四條 乙方應(yīng)完善離休干部優(yōu)診制度，設(shè)立離休干部優(yōu)診室，建立離休干部就診綠色通道，指定專人負責(zé)離休干部的導(dǎo)診、院內(nèi)轉(zhuǎn)科、特殊檢查治療和聯(lián)系等各項服務(wù)工作，確保離休干部就醫(yī)“五優(yōu)先”，即優(yōu)先掛號、優(yōu)先交費、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥、優(yōu)先診治。
第八十五條 乙方應(yīng)建立有離休干部住院巡查制度。在離休干部住院治療期間，每周至少巡查1次，并留存完善的巡查記錄。
第八十六條 乙方應(yīng)在離休干部住院時認真核對審查其身份證、《濮陽市醫(yī)療、生育保險參保住院人員身份確認表》，發(fā)現(xiàn)就診者所持證件與身份不符時，應(yīng)拒絕登記，扣留證件，并及時通知甲方。
第八十七條 乙方對離休干部要做到因病施治、合理檢查、合理用藥，離休干部門診就醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)生開具用藥量一般不超過15日，嚴(yán)禁“搭車開藥”或串換藥品。對弄虛作假、冒名頂替及違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，甲方將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第八十八條 乙方應(yīng)及時為經(jīng)治療達到出院標(biāo)準(zhǔn)的離休干部辦理出院手續(xù)，嚴(yán)禁故意拖延出院時間，惡意增加醫(yī)療費用；離休干部拒絕出院的，乙方應(yīng)及時將有關(guān)情況通知甲方。
第十章 違約責(zé)任
第八十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：
1、未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；
2、未按本協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算的；
3、工作人員違反《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；
4、其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第九十條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：
1、未按本協(xié)議要求落實管理措施的；
2、醫(yī)療費用異常增長過快的；
3、未按甲方要求及時、真實準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或電子資料的；
4、未保障參保職工知情同意權(quán)，不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；
5、未及時處理參保職工投訴和社會監(jiān)督反映問題的。
第九十一條 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用和暫停協(xié)議等處理；并結(jié)合年終考核結(jié)果扣除相關(guān)質(zhì)量保證金。
1、未有效核驗參保職工醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；
2、發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費用的；發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費用的；
3、未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項目，并納入醫(yī)保基金支付的；將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的；
4、超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)；為無醫(yī)療保險結(jié)算資格的醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)算的；
5、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保職工收治入院；
6、違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，無指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費違反有關(guān)規(guī)定的；
參保職工出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院的；未建立藥品、醫(yī)用材料進銷存臺賬或臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的；醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的；未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；
7、乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；拒絕為符合刷卡條件的參保職工刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保職工辦理出院的；要求參保職工在住院期間到門診或另設(shè)自付賬號交費；收費印章與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名稱不相符的；
8、信息系統(tǒng)未達到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進行程序開發(fā)和改造的，或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；
未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)的；未按照病種結(jié)算適用范圍及認定標(biāo)準(zhǔn)進行上報，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的情況；
9、以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)醫(yī)療消費的；不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料；乙方的所有制形式、醫(yī)療機構(gòu)類別、醫(yī)療機構(gòu)級別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務(wù)部門負責(zé)人等發(fā)生變更，未按本協(xié)議約定向甲方履行相關(guān)手續(xù)的；
10、其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為或違反本協(xié)議約定的行為。
第九十二條 乙方發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。對未支付的違規(guī)費用予以拒付、已支付的違規(guī)費用予以追回，并扣除當(dāng)年全部質(zhì)量保證金。
通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；
為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；
協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；
其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
第九十三條 納入醫(yī)保醫(yī)師庫管理的乙方醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療服務(wù)過程中嚴(yán)重或多次違反醫(yī)保規(guī)定的，甲方可依據(jù)情節(jié)暫?；蚪K止其醫(yī)保結(jié)算資格。對查實具有騙取醫(yī)?；鸬纫?guī)違行為的乙方醫(yī)師，甲方視情節(jié)嚴(yán)重程度給予其停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理。
第九十四條 在協(xié)議履行期內(nèi)，乙方某科室有兩名及以上醫(yī)務(wù)人員被甲方暫停或終止購買其提供的醫(yī)療服務(wù)，甲方可暫?；蚪K止購買該科室提供的醫(yī)療服務(wù)。
對于甲方暫?；蚪K止購買乙方科室或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)申請甲乙雙方認可的第三方進行評審。
第九十五條 甲方發(fā)現(xiàn)乙方醫(yī)療費用指標(biāo)異常，高于本協(xié)議第四十九條約定的，根據(jù)異常程度，可約談乙方、要求乙方書面解釋、發(fā)出整改通知、進行通報、暫停支付醫(yī)保費用等處理。
第九十六條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，醫(yī)療保障行政部門對其進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
第十一章 附 則
第九十七條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，國家、省醫(yī)保部門出臺新的定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本或新上線信息系統(tǒng)有新的經(jīng)辦管理要求，本協(xié)議內(nèi)容需要調(diào)整完善的，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽訂補充協(xié)議，效力與本協(xié)議相同。
第九十八條 乙方經(jīng)主管部門批準(zhǔn)暫停服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)，向甲方申請保留服務(wù)協(xié)議，經(jīng)批準(zhǔn)同意，可暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月。 超過6個月未恢復(fù)正常服務(wù)的，雙方自動解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；待乙方恢復(fù)正常服務(wù)后，按規(guī)定重新申請協(xié)議定點。
第九十九條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止。
1、雙方協(xié)商一致的；
2、乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報備經(jīng)甲方核實的除外）；
3、因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；
4、協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；
5、法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定、本協(xié)議約定的其他情形。
協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方（協(xié)議明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作，保證參保職工正常就醫(yī)。
第一百條 甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第一百零一條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。
第一百零二條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，另一份送市醫(yī)療保障行政部門存檔。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。
附件：相關(guān)術(shù)語的參考解釋
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
法人代表或委托代理人： 法人代表：
年 月 日 年 月 日
附 件:
相關(guān)術(shù)語的參考解釋
1.重復(fù)收費。病人在使用某一診療項目（含藥品）后，反復(fù)多次收取該診療項目（含藥品）的費用。
2.分解收費。將某一診療項目的費用分解成多個收費項目進行收費。
3.虛記多記醫(yī)療費用。將未施行的檢查治療項目或藥品記入基本醫(yī)療保險結(jié)算，清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫(yī)囑或病人實際使用情況不符。
4.套用收費標(biāo)準(zhǔn)。因某一診療項目本身無收費標(biāo)準(zhǔn)，而使用其他收費項目標(biāo)準(zhǔn)進行收費的。
5.提高收費標(biāo)準(zhǔn)。因某一診療項目本身有收費標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)價格主管部門批準(zhǔn)擅自提高收費額度進行收費的。
6.推諉拒收病人。以床位、病情等為由，違反臨床診療規(guī)范，拒絕收治參保病人（尤其是重病人），或者是提前為病人辦理出院或不符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
7.偽造醫(yī)療文書。利用參保職工信息，偽造或者編造病情證明、病史記錄、處方、檢查單、票據(jù)、醫(yī)藥費用單據(jù)等。
8.醫(yī)保醫(yī)師。是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)考試準(zhǔn)入、登記備案、并購買其為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。
9、掛床住院。是指沒有辦理請假手續(xù)，現(xiàn)場稽查時住院病人不在醫(yī)院接受治療的；每日晚上八點到次日上午八點期間，現(xiàn)場稽查時住院病人不在醫(yī)院住宿的；入院24小時內(nèi)，病歷資料中缺住院病人入院記錄、首次病程記錄、長期醫(yī)囑以及臨時醫(yī)囑等項目中任意一項的；住院病人住院期間無固定床位的，或與主管醫(yī)生、護士及病人提供的床位號不符的；病人入院后，定點醫(yī)療機構(gòu)在72小時內(nèi)未及時將病人相關(guān)信息登記上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，或定點醫(yī)療機構(gòu)雖上傳住院病人信息，但現(xiàn)場核實查無此人的；病人已經(jīng)出院，定點醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未能及時辦理出院手續(xù)的；病人住院期間回家休養(yǎng)的；參保病人床頭柜內(nèi)無正常所需的日常生活用品；病人住院期間，現(xiàn)場稽查當(dāng)日未發(fā)生藥品、檢查、治療費用的；病人住院費用中僅有檢查費用、藥品費用，而無其他相應(yīng)住院項目費用的；病人住院期間，請假次數(shù)超過3次（精神病人每周請假次數(shù)超過2次的）或累計請假時間超過2天的；住院科室一天中請假人數(shù)超過該科室住院總?cè)藬?shù)的五分之一或住院總?cè)藬?shù)在五人以下請假超過兩人的，超出部分視同掛床病人。
